अनादर भएको वा थप सुरक्षण दिन इन्कार गरेको व्यहोरा प्रमाणित गराई लिंदा देहायको विवरण समावेश हुनुपर्नेछः– (क) विनिमेय अधिकारपत्र वा त्यसको प्रतिलिपि र त्यसमा लिखित वा मुद्रित सबै कुराहरू, (ख) पक्ष वा विपक्षको नाम, (ग) नोटरी पब्लिकले त्यस्ता व्यक्तिसित स्वीकृति वा भुक्तानी वा थप सुरक्षण मागेको विवरण, सो व्यक्तिले उत्तर दिएको भए त्यसको विवरण र उत्तर नदिएको भए सो नदिएको व्यहोरा खोजतलास गर्र्दा पनि फेला नपरेको भए सोही विवरण, (घ) विनिमेय अधिकारपत्र अनादर गरिएको भए अनादर गरिएको स्थान र समय र थप सुरक्षण दिन इन्कार गरेको स्थान र समय ।